王光辉医生的科普号

近年来，随着健康意识水平的提高，通过健康体检越来越多的肺结节被发现。什么是肺结节？肺结节到底是良性还是恶性？发现了肺结节该怎么办？这是大家在发现肺结节时最为关注的问题，今天向大家一一解答。（一）什么是肺结节？肺结节现在公认的定义为影像学表现为直径≤３cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节根据直径大小分为微小结节（＜5mm）、小结节（5-10mm）和结节（10-30mm），按照密度由低到高可分为纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节。A：纯磨玻璃结节B、C：混合磨玻璃结节D：实性结节（二）肺结节到底是良性还是恶性？肺结节有良性和恶性两种性质之分，有三个自然发展结果：消失、稳定存在、逐步变大。消失的是炎性结节、多年稳定存在的一般是良性病变，需要治疗的是确定为恶性结节、高度怀疑为恶性结节、不断增大的性质不明结节。肺结节依恶性概率由高到低依次是混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节、实性结节。肺结节越小诊断越困难，需要临床医生综合各种情况做出诊断。有时候，穷尽目前的所有诊断措施也无法完全确诊。PET-CT对于鉴别纯磨玻璃结节以及实性成分小于0.8cm结节的良恶性意义不大。细针穿刺或磁导航支气管镜活检常可以确定病理性质，但因结节太小而穿刺不到瘤体，或因早期肺癌密度太低，即使准确穿刺也可能取不到肿瘤组织，就会出现假阴性结果。（三）发现了肺结节该怎么办？肺结节不是最近几年才出现的新疾病，是高分辨CT的广泛应用把原来不能被发现的客观存在展现在了我们面前。为应对这一“新生事物”，2013年以来国际上形成了四大肺结节诊疗指南，我国于2018年形成了《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》。结合国内外的指南和共识，我们总结出了单发肺结节的诊治流程。（四）发现了多处肺结节该怎么办？多发肺结节处理应首先除外为肿瘤转移所致，对每个结节建议单独评估。对于多发纯磨玻璃结节，至少1个病变直径＞5mm，但＜小于10mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如结节增多、增大、增浓，应缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择手术治疗；如结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。总之，大多数肺小结节是良性疾病、大多数恶性肺小结节进展很缓慢、大多数恶性肺小结节为很早期的病变、大多数恶性肺小结节手术治疗后可以痊愈。遇到肺小结节不用慌，应找专业医师进行咨询，再确定如何应对。

术后随访的重要性 ? 肺癌是一种具有“攻击性”的癌症，由于手术切除后的癌细胞残留或诊断时未检测到的少量癌细胞扩增等因素，具有复发风险 ? 坚持规范随访，有助于早期发现复发，延长生存获益 随访注意事项 随访前 ? 提前记下需咨询问题 ? 携带既往诊断、治疗记录 ? 与亲友一同前往 随访中 ? 尽量在私密空间内进行； ? 尽量清晰、简要描述最关心的问题及需要寻求的帮助 ? 确认下次随访时间 随访后 按照医生/药师建议进行复查/用药 总结 ? 肺癌侵袭性强、易复发，患者应配合医生进行规范随访； ? 疾病稳定的肺癌患者，基于肺癌分期和治疗年数随访模式不同； ? 症状恶化或有新发症状的患者应即时随访； ? 随访时医生会进行病史、体格检查、影像学检查，以便评价疗效、早期发现疾病进展； ? 随访时关注不良反应，提高生活质量； ? 患者随访时应携带完整的治疗信息。

“精准医学”概念于2011年首次被提出，已经带来一些癌症治疗方式的转变。基因检测已成为诊疗、预后判断不可或缺的一部分。基因检测有助于医生选择合适的治疗方案，同时也有助于提示患者疾病风险，进而从整体水平提高患者的生存率。 约85%的肺癌患者是非小细胞肺癌，而非小细胞肺癌中以肺腺癌为主。肺腺癌患者的术后主流辅助治疗包括化疗、放疗及靶向药物治疗。辅助治疗已经向精准治疗发展。肺腺癌的病理亚型和患者的生存率密切相关，换句话讲，肺腺癌是一类疾病，而非一种疾病。这就是为什么有些病人同样的病期，做了同样的手术，预后却不尽相同。中晚期肺腺癌患者术后在接受辅助治疗之前建议做个基因检测，以便指导下一步治疗。对IA期的肺腺癌术后不做任何辅助治疗，但病理分型中如有恶性的亚型，建议对于恶性的亚型需要进行基因检测，掌握可能改变的靶点，用相应的药物较早的进行辅助治疗，提高患者的生存率。IB期及以后的肺腺癌患者术后推荐行基因检测。 驱动基因指导下的靶向药物的治疗，是更具有针对性的治疗，这不单让肺癌患者活得更长，同时也能让患者活得更好。靶向治疗药物的副作用更轻，很少见有恶心、呕吐等胃肠道反应，无骨髓造血功能抑制，而这些副作用对于化疗的患者则较为常见，对患者生活质量的提升是靶向药物非常明显的优势，让患者活的更长活的更好，且这种优势可让很多无任何治疗选择的老年肺癌患者及机体状态差不能耐受化疗的肺癌患者获益，EGFR-TKI的获益不仅局限于一线治疗，二、三线治疗同样可使选择性患者得到生存期的延长。

随着胸外科微创技术的进步，肺部手术基本实现了由过去的“开大刀”向现在的微创手术的转变。现在90%以上的肺部手术都是通过胸腔镜完成，而且胸腔镜手术也由传统的“三孔”、“两孔”向“单孔”转变。由于快速康复理念逐渐深入人心，手术的创伤越来越小，患者术后痛苦也越来越轻。我们的工作重点由降低术后并发症，减轻患者痛苦，逐渐过渡到如何提高患者生活质量上来。作为一名胸外科医生，在患者出院后随访过程中，经常听到的一句话就是“我现在什么都挺好，就是老咳嗽”。的确，咳嗽这件事说大不大，说小不小。轻微咳嗽，不用处理，过段时间就能自愈。严重的咳嗽，甚至有的患者说“我一说话就咳嗽”，这对患者的生活质量有很大的影响。正常情况下，我们都会咳嗽，这是人体的一种保护机制，可以排出呼吸道的痰液、异物或者吸入的有害气体等，这对人体是有益的。肺部手术术后的咳嗽常常表现为剧烈的刺激性咳嗽，少量白痰或者无痰，一般患者不伴有发热或者胸闷不适，通常在中青年女性中高发，右肺手术比左肺手术更为常见，大多在术后一周左右出现，一个月内最为严重，三个月左右基本缓解。术后咳嗽的原因患者术后咳嗽一般可以归结为以下几个原因：1.术后支气管残端刺激。在缝合支气管残端时使用钛金属材质的钉仓对气管产生刺激反应引起咳嗽。2.麻醉插管导致气管粘膜损伤。双腔气管插管由于管径较粗，需要插入主支气管，对气管粘膜造成损伤，引起咳嗽。3.手术造成的迷走神经传入纤维——C纤维受损。4.术后气道高反应。5.术后余肺位置的改变导致气流紊乱。6.胸腔积液、肺不张、肺部感染等。术后咳嗽怎么办？首先要明确咳嗽的原因，如果是胸腔积液、肺不张、肺部感染引起的，通常伴有咳黄痰、发热等症状，应该积极处理。如果是其他原因引起的，要根据患者咳嗽的程度来定，轻中度的咳嗽，对睡眠没有影响，可以不用用药，生活中注意避免接触冷空气、油烟等刺激性气体即可。对于重度的咳嗽，严重影响患者生活质量，则需要积极处理。首先要树立信心，保持良好心态，明白一点，术后的咳嗽都能恢复，只是时间问题。可以适当使用中枢镇咳药如可待因类药物配合雾化吸入等，必要时也可以使用中医中药治疗。 总之，肺部手术术后咳嗽属于比较常见的现象，一定要树立信心，明白治愈咳嗽只是时间问题，人体有强大的修复能力，必要时配合适当的药物治疗，轻则三五周，重则两三月，一般都能恢复。